概述:软骨系统骨肿瘤在临床上很常见,骨软骨瘤和内生软骨瘤就是最有代表性的良性软骨系统肿瘤,当然恶性肿瘤最常见的是普通型软骨肉瘤。从此开始,要了解的知识很多,咱们循序渐进。我想大家在了解软骨系统肿瘤之前,先要从软骨系统肿瘤是如何发生的开始。1、软骨系统肿瘤是在身体的软骨组织发生的吗?答案是否定的,首先来了解一下身体的软骨组织。人体的软骨组织分为透明软骨、弹力软骨和纤维软骨。分布最广泛的是透明软骨,如下图(图1来自MatrixBiol.2018。蓝色:透明软骨;黄色:纤维软骨;红色:弹力软骨)透明软骨在人体分布最广泛,如关节软骨、肋软骨;纤维软骨如椎间盘、半月板和耻骨联合部位;弹力软骨如耳廓和气管软骨。软骨组织在人体中发挥着非常重要的作用,但软骨系统肿瘤并不是来自软骨组织。为什么要明确这点,因为软骨组织为人体发育成熟形成的终末细胞及软骨基质,并不形成肿瘤组织。2、软骨系统肿瘤是如何发生的呢?了解软骨系统肿瘤的发生必须先了解胚胎的骨发生。众所周知,人体的骨骼有两种发生方式,一种是膜内成骨,即在结缔组织膜的基础上经过骨化而成,如颅骨、面骨和锁骨,二是软骨内成骨,这是身体大部分骨形成的方式,即在软骨的基础上经过骨化而成,如肢体骨和颅底骨。临床上见到软骨系统肿瘤仅发生于软骨内成骨部位的骨骼,而不发生于膜内成骨的骨骼。因此头部软骨肉瘤仅见于颅底,而不会发生于颅面骨。从孩子正常的膝关节X线片(图2)可以看到清晰的股骨远端和胫骨近端骨骺。正常骨骺生长板软骨细胞处于不同分化阶段,在青春期结束前保持持续的动态分化过程,依次经历的分化阶段包括静止期(Resting)、增生期(Proliferating)、肥大前期(Pre-hypertrophic)、肥大期(Hypertrophic)和钙化期(Ossification)(图2)。静止期软骨细胞增生,细胞因子作用下驱动增生期细胞向肥大细胞分化,最后阶段肥大期细胞凋亡,血管侵入,基质钙化,进入钙化期,最终导致骨的纵向生长,这个过程受到IndianHedgehog/PTHrP负反馈通路的精确调控。了解这个正常软骨细胞的分化过程,有助于了解软骨系统肿瘤形成是由于上述负反馈通路失调导致细胞分化障碍的原因,软骨细胞分化停滞于某一个阶段而形成了骨软骨瘤或内生软骨瘤,也可能是外生型或中央型软骨肉瘤的前体。3、软骨系统肿瘤分类(表一)典型病例:关键点:(1)、骨软骨瘤是最常见的良性骨肿瘤。可分为单发与多发性两种,单发占85%。(2)、青春期前不管单发还是多发,一般都不建议手术,除非骨软骨瘤影响美观、压迫血管神经引起临床症状、骨软骨瘤骨折疼痛、肢体畸形加重。(3)、多发骨软骨瘤患者确诊后建议中轴骨部位检查,如有病变建议至少每年复查一次。(4)、青春期后身高停止生长而骨软骨瘤体积仍在增大,或发生在骨盆、脊柱、肩胛骨等中轴骨部位的骨软骨瘤,考虑有恶变风险,建议尽快手术。(5)、约37.5%单发骨软骨瘤存在EXT1/2基因的杂合性缺失,70-95%的多发骨软骨瘤病患者存在EXT1/2胚系(Germline)突变,75%周围型软骨肉瘤存在EXT1/2胚系突变。而在中心型软骨肉瘤和去分化软骨肉瘤中未发现EXT1/2突变。(6)、多发骨软骨瘤或称为骨软骨瘤病常对称性发生,以膝关节周围最多。为常染色体显性遗传疾病,父母有一方患病,则后代有一半的几率发病,男性多见。因此多发性骨软骨瘤主要有三个特征:①遗传性;②骨短缩与畸形;③相对较高的软骨肉瘤恶变率(恶变率约为5%,而单发骨软骨瘤低于1%。)典型病例:关键点:(1)、内生软骨肉瘤多见手足短管状骨,其次为长骨干骺端。以手部为例,多见于指骨近节指骨。偶然发现或轻微外伤后骨折发现。植骨病灶手术治疗刮除植骨即可,未见恶变报道。长骨干骺端内生软骨瘤需要与I级软骨肉瘤鉴别。(2)、Ollier病为全身骨骼多发内生软骨瘤,多位于肢体一侧,无遗传倾向。Maffucci综合征为同时合并软组织血管瘤患者,二者恶变为软骨肉瘤的几率为25%。(3)、异柠檬酸脱氢酶(IDH1/2)的突变发生在87%的内生软骨瘤,65%的普通型软骨肉瘤和57%的去分化软骨肉瘤,然而,在透明细胞型和间质型软骨肉瘤中未见IDH1/2基因突变。(4)、软骨母细胞瘤发生于骨端临近关节面,可破坏骨骺生长板,也可引起临近关节的“炎性反应,关节积液”,病人症状明显。以肱骨近端和胫骨近端多见。组蛋白H3F3B基因突变K36M对软骨母细胞瘤具有70%~95%的特异性。手术治疗刮除植骨。虽为良性病变,但报道有1%的肺转移率。无法切除彻底部位放疗后可能恶变。(5)、软骨粘液性纤维瘤一般是在长骨干骺端,呈偏心性骨皮质膨胀变薄的“蛋壳状”,肿瘤具有局部侵袭性,囊内切除容易复发,术后复发率高(约为10-40%),建议广泛切除。4、长管状骨内生软骨瘤和I级软骨肉瘤如何鉴别?2020WHO将肢体软骨肉瘤I级定义为非典型软骨源性肿瘤,而在中轴骨仍称为I级软骨肉瘤。长管状骨内生软骨瘤和I级软骨肉瘤的鉴别是困难的,需要丰富的临床经验积累。在临床上最多见也是患者朋友最困惑的问题是,我的病变到底是良性内生软骨瘤还是I级软骨肉瘤?到底需不需要手术治疗?这个方面我作为骨肿瘤科的资深专家,对软骨系统肿瘤的临床和科研都有比较深入的研究,应该还是有一定的见地的。大量临床患者的治疗经历也证实了我的判断正确性。有的病变从影像学上一看就比较“温和”,在髓腔内很“静止”的感觉,这种应该就是内生软骨瘤,定期观察即可。而有的病变一看就很“不安分”,这就得高度警惕软骨肉瘤的可能性,建议手术治疗。下面我的临床经验分享,希望可以对大家有一定的帮助。临床上大多数病变都是偶然发现或因为其他原因摄片发现肿瘤,并没有引起症状。如果肿瘤造成了皮质的穿透破坏或引起骨外水肿或出现骨外软组织包块,则不会考虑I级软骨肉瘤,而是II级以上,有的可能出现病理性骨折。长管状骨内生软骨瘤和I级软骨肉瘤主要鉴别要点(表二)典型病例关键点:从影像学上来看,虽然肿瘤的大小和瘤内钙化情况有一定的鉴别作用,但内皮质的侵蚀引起了“贝壳征”或已侵入皮质,应该对鉴别诊断更重要!在病理上即使看到一个双核细胞,哪怕病变只有2-3cm,也应该诊断为I级软骨肉瘤。下一期将专门针对目前软骨肉瘤的临床治疗窘境、原因和未来可能的治疗突破进行科普
罕见肿瘤-“骨肉瘤”保肢及肺转移治疗新进展——北京大学第一医院骨肿瘤科燕太强骨肉瘤是儿童和青少年最常见的原发恶性骨肿瘤,占儿童原发恶性肿瘤的第三位,发病率远低于儿童白血病和淋巴瘤,仅为2-3/百万人群。骨肉瘤最常发生于长骨干骺端,也就是青少年肢体生长最活跃的部位,依次为股骨远端、胫骨近端、肱骨近端和股骨近端等。虽然骨肉瘤为罕见肿瘤,但其对患儿身心健康的影响和社会的危害极大。随着国内外新辅助化疗的开展,骨肉瘤保肢治疗已成为主流,保肢技术和手段也获得了极大的提高。然而骨肉瘤生存率近40年一直处于“平台期”,肺转移成为限制患者生存率进一步提高的“瓶颈”。关于骨肉瘤病因、临床表现和早诊早治的科普宣教活动,本人已在2021年4月的“全国肿瘤防治宣传周”上发表过,请大家查阅了解(见燕太强好大夫在线的科普号)。今年“2·29“世界罕见病日”旨在呼吁社会提高对罕见疾病的认识,积极治疗,改善罕见病患者的生命质量。借此机会,本人将对骨肉瘤进行系列科普,重点关注骨肉瘤保肢新进展,骨肉瘤肺转移临床治疗进展以及基础科研转化为打破肺转移“瓶颈”带来的曙光。学术报告【病例分享1】:男孩10岁,左胫骨近端骨肉瘤,新辅助化疗后反应良好,初次手术行胫骨近端瘤段截除,胫骨半关节置换术,术后完成全部六个疗程的化疗。术后8年,患肢局部未复发,也未出现肺转移。患儿此时已达到骨肉瘤临床治愈标准,但由于孩子身高已达180cm,左下肢肢体短缩已有7cm,垫高鞋底已无法完成步态矫正,且患者无法长时间行走。为避免日后患者出现骨盆倾斜和脊柱侧弯,需要进行干预处理。虽然短缩主要发生在胫骨,但可通过外固定架延长同侧股骨,基本达到了双下肢等长。3个月后摄片示骨生长良好,可以扶拐行走(下图)。儿童半关节假体,肢体不等长延长【科普答疑】儿童肢体骨肉瘤如何尽量保留肢体生长潜能?肿瘤切除后大段骨缺损重建方法最常用的是肿瘤假体置换,既往灭活再植、异体骨关节移植、膝关节融合等方式,由于并发症高,疗效差,已淘汰不用。现在的肿瘤假体发展为组配假体,骨缺损段的长度可以像“乐高插件”一样随意组装长度,术中操作方便简单。且髓腔柄为骨长入生物型,可延长假体使用寿命。(病例1图)儿童肢体肿瘤假体置换非常重要的是保留肢体生长潜能。众所周知,人体身高的70%来自膝关节两侧(股骨远端和胫骨近端)骨骺的生长延伸,任何一侧的损伤必将造成肢体的不等长。但由于肢体骨肉瘤70%左右发生在股骨远端和胫骨近端,因此膝关节一侧的骨骺必将随着肿瘤瘤段的广泛切除而消失。如何保留膝关节另一侧骨骺的生长潜能,减少日后肢体不等长的程度是手术计划中非常重要的环节。根据具体情况可采用不同处理方式。比如采用单纯半关节置换或儿童铰链关节,避免对侧骨骺损伤;股骨远端假体置换在术中即可延长2cm,胫骨近端假体可延长1cm;如果肿瘤距离骨骺或关节面尚有3cm以上安全距离,也可尝试保留骨骺或关节面,采用最新的3D打印个性化定制假体(下图),3D假体面可以和截骨端达到骨性愈合,日后肢体可以达到几乎等长;如果肢体不等长确实无法通过保守方法解决,可以在肿瘤治愈后行外固定架或增加假体插件延长肢体。保肢的优势在于患者不仅保留了完整的肢体,也保全了健康的心理,对家庭和社会的稳定非常重要。肿瘤组配生物型假体以及3D打印个体化定制假体的发展使患者可获得更接近生理状态的假体功能和假体寿命。胫骨近端3D打印假体【病例分享2】:四十年前她是不幸的,一名12岁的小姑娘在北京大学第一医院骨肿瘤科确诊为肱骨近端骨肉瘤。当时国内骨肉瘤新辅助化疗和保肢手术刚刚起步,小姑娘尝试保肢失败后遗憾地接受了截肢手术,术后继续化疗。然而身心打击接踵而至,术后一年,患者出现了左肺转移,接受了开胸肺转移灶切除术;第二年,患者右肺也发现了转移灶,再次进行了右侧开胸手术。小姑娘这种不乐观的情况在当时能够继续接受治疗亦是不易,更何谈达到治愈的目的。好在由于患者家属和北大医院骨肿瘤科的坚持治疗,奇迹降临到了小姑娘身上。之后的她是幸运的,定期复查,局部没有复发,远处没有出现新的转移灶。她还组建了家庭,也有了自己健康的孩子。2023年底,她52岁了,享受着正常人普通幸福的生活!【科普答疑】影响骨肉瘤生存的预后因素有哪些?影响骨肉瘤生存的预后因素有很多。年龄因素:化疗耐受性与年龄相关,年轻患者的化疗剂量-强度高,预后好于40岁以上的成人;肿瘤部位和体积因素:年龄较大患者肿瘤更容易发生于中轴骨,比如骨盆和脊柱部位,且肿瘤体积较大,肿瘤化疗反应差,因此骨盆部位的骨肉瘤预后差于肢体;化验检查:一般碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶高并不说明患者的预后,但动态观察可以反映患者化疗反应或监测肿瘤术后有无复发;单发还是多发因素:多发骨肉瘤碱性磷酸酶也显著高于单发患者,多发比单发预后显著差;化疗反应因素:一般来说肿瘤对化疗敏感,是比较有利的预后因素,化疗后肿瘤坏死率高于90%的患者的生存率显著高于低于90%的患者,这具有统计学意义;肺转移因素:这是最重要的预后因素,肺转移的患者五年生存率降低至30-40%,具体取决于肺转移出现的时间点,肺转移的数量,单肺还是双肺累及,以及肺转移是否可以被完全去除。双肺转移【科普答疑】为什么骨肉瘤肺转移是限制患者生存的“瓶颈”?归功于上世纪80年代兴起的新辅助化疗,不仅90%以上的骨肉瘤患者可以成功保肢,而且患者的五年生存率也由过去的不足20%提高到50-60%。然而近40年来,全世界骨肉瘤患者的生存率一直处于“平台期”。尽管临床上在不断尝试新药或增大原有化疗药物的剂量,对骨肉瘤患者的生存率提高收效甚微,主要原因在于25-40%的患者在化疗过程中或化疗后2年内出现肺转移。一旦出现肺转移,则预示着肿瘤的生物学行为具有更强的侵袭性或化疗耐药或综合治疗抵抗等,肺转移灶进展的长期有效控制将会非常棘手。遗憾的是目前各种靶向药物的临床使用以及最新的免疫治疗,如抗PD1,PDL1抗体收效甚微,肺转移仍是患者预后不佳的最主要因素,也是限制患者五年生存率进一步提高的“瓶颈”。病例讨论【科普答疑】骨肉瘤保肢是否增加肺转移的发生?有的患者在术前化疗过程中没有发现肺转移,但保肢术后化疗过程中定期复查发现了肺转移。是保肢增加了肺转移的发生吗?答案是否定的。因为肺转移是原发部位骨肉瘤细胞通过血液传播到肺部,在肺部首先形成微小转移灶(这个阶段现在的检查手段不能发现),再发展为可检测到的大转移灶。一个事实就是,在化疗出现之前,所有肢体骨肉瘤患者均截肢,仍有80%的患者将死于肺转移,说明肺转移在80%的患者初诊时就已经存在。归功于新辅助化疗的开展,消灭了部分患者肺转移,使五年生存率由低于20%升高到50-60%,说明仍有部分患者的肺转移不能被化疗消除。另外理论上通过化疗将肿瘤局部和全身控制后,将局部肿瘤切除,有利于消除原发部位肿瘤继续出现转移的风险。骨肉瘤保肢或截肢都只是骨肉瘤的局部治疗方式,因此保肢和截肢都不会增加肺转移的发生。【科普答疑】骨肉瘤肺转移临床该如何治疗?虽然出现肺转移后处理非常棘手,但并不代表没有治愈的希望。如病例2的小姑娘一样,通过积极的治疗,同样可以获得对抗疾病的信心。肺转移常规处理方式如下图所示。一项回顾性分析表明,对于可切除的骨肉瘤肺转移灶,手术组患者的无进展生存时间(21.6vs3.65月,P=0.011)和总生存时间(34.0vs12.4月,P=0.0044)均显著优于单纯接受化疗组。对于拒绝手术或无法手术切除的多发转移患者,可以采用伽马刀或中子放疗。另外,雾化吸入化疗治疗肺转移可以减少化疗的全身反应,增加肺转移灶局部高浓度,小鼠骨肉瘤肺转移模型显示肺转移灶缩小。目前吉西他滨雾化吸入I/II期临床试验正在进行中。查房【科普答疑】现在骨肉瘤哪些基础科研成果已临床转化?能否发现治疗肺转移新的靶点?骨肉瘤的基础科研包括骨肉瘤的发病机制和肺转移机制,这些研究一直如火如荼地进行着。随着对骨肉瘤基因组学、转录组学、蛋白组学以及代谢组学等多组学的研究深入,人们逐渐认识到骨肉瘤是一个非常奇特的肿瘤。不同于肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等其他实体瘤可以发现致病的基因突变或融合基因,可以开发出特异的靶向药物,骨肉瘤存在染色体高度不稳定现象,表现为复杂多变的染色体数目和结构异常以及非整倍体核型,因此很难用一种或几种机制来解释骨肉瘤的发生发展。至今为止,没有发现一个编码蛋白质有意义的基因突变,因此没有特异的骨肉瘤靶向药物。对骨肉瘤免疫微环境的研究也发现骨肉瘤中免疫细胞浸润很低,属于免疫“冷肿瘤”。现在采取的策略在于使用阻断肿瘤细胞异常信号传导途径的蛋白激酶抑制剂,比如索拉非尼、瑞戈非尼、舒尼替尼等;针对肿瘤微环境中异常血管形成的帕唑帕尼、阿帕替尼;阻断细胞内异常激活蛋白的卡博替尼等。这些均已转换为临床应用,并取得了一定的临床效果。另外采用溶瘤病毒注射、Car-T提高骨肉瘤免疫治疗效果,也正处于临床试验中。中国国家自然基金委针对罕见病也专门设立了专项基金研究,为发现骨肉瘤肺转移新靶点的多组学研究正在进行中。相信在不久的将来,骨肉瘤肺转移这一限制患者生存的“瓶颈”一定会被突破!【专家档案】燕太强教授/博士生导师北京大学第一医院骨肿瘤科主任医师,北京大学博士,加拿大和美国博士后,全国知名的骨肿瘤外科专家。在北京大学人民医院骨肿瘤科郭卫团队工作近30年,临床诊疗经验丰富。2024年1月工作调动到北大医院,升任骨肿瘤科主任。业务专长为良、恶性骨与软组织肿瘤诊疗,癌症骨转移微创治疗。临床特色为原发恶性骨肿瘤(骨肉瘤、软骨肉瘤、尤文肉瘤等)保肢,感染/松动等肿瘤假体翻修,儿童保肢生长潜能保留,复杂高难度3D打印半骨盆置换,骶骨、脊柱肿瘤切除重建,多发骨软骨瘤病/神经纤维瘤病/硬纤维瘤等导致的畸形矫正等。获得了9项国家和省部级基金资助,培养硕士/博士11名。中国抗癌学会骨肿瘤与骨转移瘤专业委员会委员,国自然二审以及国家卫健委临床医学研究和成果转化专家等。【门诊时间】:北京大学第一医院厂桥院区,周一(下午)和周三(上午)大兴院区,周四(上午)附:此科普已同步发表在以下网站和微信平台,大家可以查阅罕见肿瘤-“骨肉瘤”保肢及肺转移治疗新进展-中华健康网链接:http://www.iiijk.com/cjxw/26-120909.html-好医生网链接:http://yisheng.12120.net/news/jkpt/content_0216813026.html-现代健康网链接:http://www.xdjkw.net/fkjb/3382.html-大众健康网链接:http://www.dzjkw.net/zixun/33875.html-全民健康网链接:https://www.qm120.com/news/hydt/20240226190728184389.htm-中国医疗健康网链接:https://www.yiliaochina.com/xinwen/jiankangxinwen/30208.html-微医讯微信平台
微创激素联合人工骨注射治疗骨囊肿或动脉瘤样骨囊肿北京大学第一医院骨肿瘤科燕太强2024.2.16单纯性骨囊肿或动脉瘤样骨囊肿属于临床上比较常见的儿童良性溶骨性肿瘤,临床经常见到对这两种肿瘤的过度处理。患儿不但承受了开放手术,而且术后很容易复发。本篇科普不是讨论这两种病变的诊断和鉴别诊断,而是推荐采取微创治疗的方法,不开刀,且可以达到治愈肿瘤的目的,与大家分享我们成功的经验。病例1女性,10岁,右肱骨近端单纯性骨囊肿,病理性骨折(A),微创激素人工骨注射(B),1年后复查,病变修复(C)。病例2男性,7岁,右股骨近端单纯性骨囊肿(A),疼痛,行走障碍,术中微创治疗(B),术后1个月复查(C),术后1年复查,囊肿消失,病变修复良好(D),运动正常。病例3女性,9岁,右腓骨远端单纯性骨囊肿(A),疼痛,行走障碍。微创激素人工骨注射术后片(B),术后6个月复查(C),术后1年复查,囊肿缩小明显,病变修复良好(D)。患者行走正常。病例4女性,13岁,右髋臼动脉瘤样骨囊肿(A),疼痛,跛行。微创激素人工骨注射术中(B),术后片,人工骨充填满意(C)。术后每月注射一次地舒单抗,术后6个月复查,囊肿边界硬化,病变修复良好(D)。患者行走正常。已改为地舒单抗3个月注射一次。病例54岁男孩,右股骨近端囊性病变(A),在当地行刮除植骨手术,术后病例为动脉瘤样骨囊肿,术后半年复查植骨吸收,病变扩大(B)。在当地行第二次刮除植骨术,术后4个月,病变进一步扩大(C)。继续观察2个月,出现病理性骨折,无法行走(D),当地建议再次手术,家属拒绝。在我院行微创激素人工骨注射术后片(E),术后给予地舒单抗60mg,每月皮下注射一次,六次后复查片(F),患儿行走正常(视频附后)。改为3个月注射一次,1年后停用。复查X线片(G)。现微创治疗后已超过两年,患者已恢复学校生活。
肿瘤型人工关节置换术后翻修北京大学第一医院骨肿瘤科燕太强2024.2.16肿瘤型人工关节假体重建可恢复肢体骨骼的连续性并有较好的关节功能,在肢体肿瘤切除后大段骨缺损重建中的优势毋庸置疑。最常见的部位,
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【概述】硬纤维瘤,是一种侵袭性软组织肿瘤,可发生于身体任何部位。发生在腹壁(称为腹壁韧带样纤维瘤),其他部位称为腹壁外韧带样纤维瘤或纤维瘤病,多见于四肢,如大腿、腘窝、小腿或前臂,也可见于躯干,如臀部、肩胛部位,腹膜后或头颈部。发病可以从儿童、青春期少年到中老年人,但发病高峰为30-40岁,女性多见。病理上硬纤维瘤为成纤维细胞的过度增生,形成类似瘢痕疙瘩的软组织包块。症状大多表现为疼痛,体征为可扪及软组织包块或引起相应部位的关节功能障碍。不同部位的硬纤维瘤由于累及的肌肉、重要血管神经不同,处理难度大相径庭。 硬纤维瘤在临床上处理非常棘手,既往常规治疗为手术切除,但手术切除局部复发率可达30-80%,许多患者不得不接受了截肢治疗。尽管硬纤维瘤不是恶性肿瘤,不发生远处转移,也不影响患者生命,但严重影响患者的生活质量,多次复发以及导致的畸形也容易导致患者的心理障碍。因此,北美“硬纤维瘤工作组”回顾了既往几十年的全世界硬纤维瘤的治疗经验,发布了硬纤维瘤治疗策略改变的全球共识:硬纤维瘤不再常规推荐手术切除,倾向于此肿瘤的保守治疗。【专家科普·答疑】硬纤维瘤是怎么发生的?发生原因是多因素的,现代的基因检测技术发现部分硬纤维瘤为基因突变造成的,如CTNNB1或APC加压突变。尤其是结肠家族性腺瘤息肉病的患者,5-10%发生硬纤维瘤。【专家科普·答疑】确诊硬纤维瘤后,肿瘤是否会一直持续进展增大?不是的,因为硬纤维瘤的进程最开始并不能准确判断,确实有部分硬纤维瘤有自发消退的可能。无症状的硬纤维瘤,50-60%确诊后不增大或生长非常缓慢,甚至20-30%的肿瘤会自发缩小或消失。所以确诊硬纤维瘤后不必要着急马上进行手术切除,1-2个月后再次行核磁检查,然后3-6个月间隔再次复查,建议密切随访1-2年。一般2年内肿瘤如果无进展或进展甚微,则极大的可能性以后不需要手术治疗。有症状的硬纤维瘤最初需要控制疼痛,不建议采取加重患者症状和影响生活质量的手段,尤其对于复杂解剖部位的肿瘤,毗邻重要的血管神经或内脏器官,如腹膜后、腘窝、头颈部等,手术切除可能丢失重要的功能。一次影像学检查评估肿瘤进展也不代表需要马上进行手术切除,可以尽快采用药物治疗。【专家科普·答疑】硬纤维瘤患者能否怀孕生孩子?前面提到硬纤维瘤的发病高峰为育龄期女性。临床上确实可见妊娠后由于激素水平改变,原来静止的硬纤维瘤出现快速进展或手术后的患者出现复发,但通常分娩后肿瘤将趋于静止,因此,硬纤维瘤患者怀孕生孩子是安全的。确实极个别分娩后肿瘤仍继续进展的患者再采取其他的治疗手段。【专家科普·答疑】硬纤维瘤的内科药物治疗有哪些?消炎止痛药物虽然在临床上使用,但罕有证据表明其有效性。抗雌激素药物治疗,如他莫昔芬和托瑞米芬虽然在临床上引用多年,但仍有很大的争议,没有很好的前瞻性研究的强有力的证据表明有用,虽然有的患者也可以看到肿瘤进展延缓。现在应用较少,除非其他药物效果不佳。细胞毒性药物和络氨酸激酶抑制剂在临床应用中确实有效,但很多情况下来自医师的个人经验,使用需要权衡其有效性和药物的副作用。北美硬纤维瘤工作组没有确定的药物推荐方案,因为不同的药物治疗的总体反应率(ORR)在6-48%之间。包括低剂量甲氨喋呤+长春花碱、甲磺酸伊马替尼、索拉菲尼和帊唑帕尼等。至今唯一进行过双盲对照的靶向药物3期临床试验的是索拉菲尼。87名硬纤维瘤患者随机分为两组,一组每天口服400mg索拉菲尼,另一组为安慰剂。索拉菲尼的2年疾病无进展生存率(PFS)为81%;安慰剂为36%(P<0.001)。索拉菲尼的客观反应33%;安慰剂为20%。另令人鼓舞的是现在最新的治疗硬纤维瘤的孤儿药Nirogacestat(是SpringWorksTherapeutics公司研发的一种口服、选择性、小分子γ-分泌酶抑制剂,)在国外正在进行3期临床试验。药物治疗选择应遵循阶梯治疗方案,即首先选择副作用低的药物,再选择副作用大的药物。【专家科普·答疑】什么情况下需要采取积极的手术治疗?至少在确诊1年以上,3次以上的影像学评估肿瘤持续进展,药物治疗无效,疼痛症状加重,可以考虑手术治疗。手术切除的目标是广泛切除(R0,显微镜下边界阴性)。【专家科普·答疑】硬纤维瘤能否放疗?单纯使用放疗控制硬纤维瘤进展并不提倡,虽然放疗确实有效。在某些特殊部位,如腹膜后、头颈或腘窝等,手术可能只能达到R1切除(显微镜下边界阳性),如果确实没有有效的药物控制复发或对于老年人、无法耐受药物副作用的患者、严重内科合并症、肿瘤进展迅速、重要器官受累等情况可以考虑加用放疗,但需要警惕放疗后肉瘤的发生。【专家科普·答疑】微创治疗手段有哪些?1、隔离肢体动脉灌注药物治疗:对于持续进展或术后复发的肢体硬纤维瘤患者,手术可能面临着截肢的风险,肢体灌注肿瘤坏死因子α和马法兰可能是一种有效的方法。2、经皮穿刺肿瘤冷冻治疗或射频消融:这是一种最新的微创治疗手段,国外报道了CT扫描辅助下冷冻治疗,但由于患者术后需要多次CT,射线暴射量大,我们将其改进为超声引导下操作,将氩气冷冻改为射频消融,增加了手术安全性和可操作性。从我们最初的使用的经验看,可以很好的缓解患者疼痛,延缓肿瘤进展,我们正在临床上增加病例数,观察其中长期疗效,我们认为这种方法有可能在患者随访过程中可能需要再次操作,但对于很多其他治疗内科药物治疗效果差或术后复发的患者值得一试。【典型病例】女性,30岁,背部竖脊肌内硬纤维瘤1年前在当地手术手术切除,术后半年扪及肿块复发,近期疼痛加重,来我院就诊。根据既往多年的治疗经验,该患者如果再次手术切除,手术范围广,创伤大,需要切除右侧椎旁的整个竖脊肌,术后功能将受到明显影响,且可能造成脊柱畸形,肿瘤再次复发的可能性仍很大。经全科讨论,决定行超声引导下微创射频消融。患者术后疼痛明显缓解,无任何功能丢失,术后予以药物治疗观察。【总结】硬纤维瘤通常为慢性进程,推荐对于绝大多数初确诊患者是观察和密切随访,虽然在疾病的自然发展阶段和患者的生命中,有的可能需要多种治疗手段。幸运的是我们拥有的手段越多,患者可能获得的收益越大。尽管现在对于硬纤维瘤的治疗策略不断在更新,但至于哪种手段最好,肯定是个体化的。对于肿瘤在观察期内持续进展或术后复发的患者,新的治疗手段显得尤为重要!专家档案 :北京大学人民医院骨肿瘤科主任医师。北京大学骨科博士毕业,加拿大多伦多大学西奈山医院博士后,美国纽约MemorialSloan-kettering癌症中心医院访问学者。专业特长为恶性骨肿瘤保肢治疗,人工半骨盆置换及脊柱骶骨肿瘤切除重建,儿童骨肿瘤诊疗和骨转移瘤的微创治疗。临床科研致力于骨肉瘤肺转移新靶点的发现和靶向治疗软骨肉瘤的临床转化研究等。获得了六项国家自然科学基金和一项首都卫生发展科研专项基金。核心期刊文章50余篇,其中SCI论文20篇,最高影响因子15.8分。国家自然科学基金评审专家,国家卫健委临床医学研究和成果转化专家,教育部学位中心论文评审专家,北京市科委评审专家,中国抗癌协会肉瘤专业委员会四肢肿瘤学组委员,中华医学杂志和中华外科杂志通讯编委等。【门诊时间】每周一(下午)、周四(下午)【门诊地点】北京大学人民医院门诊二楼骨科(西直门院区)
患者:19岁男孩,医院初步诊断说是骨癌. 当地医院说检查结果出来马上就做手术切除,但我我很担心当地医术,因为不是专科的,到底做还是不做?北京大学人民医院骨肿瘤科燕太强:19岁的孩子是有可能患骨肉瘤(骨癌)的,但这并不是不可治愈的。现在马上手术我们不赞成。因骨肉瘤的治疗是综合性治疗,需要依靠化疗和手术,单纯手术不能救孩子的命。现在需要先行活检,明确诊断后进行化疗,再手术,术后继续化疗。有时慢性骨髓炎也有可能和骨肉瘤难以诊断,所以必须行行活检明确诊断再手术。
患者:骨癌早期可以治疗好吗?北京大学人民医院骨肿瘤科燕太强:当然有治愈的可能!我们现在有许多无瘤生存5年-10年的患者,一般治疗2年之后没有出现复发和肺转移,出问题的几率就逐步下降,5年后就算治愈了,因为5年后极少病人出现问题。患者没有治疗,只是担心是没有用的,只有尽快接受治疗才有治愈的可能。
患者:诊断为骨肉瘤.要截肢。我们不敢贸然决定。 请问这样的病还有救吗?该怎么样治疗?北京大学人民医院骨肿瘤科燕太强:现在骨肉瘤的治疗关键在化疗,化疗是治愈疾病和保命的主要手段,单纯截肢没有意义。国内外现在报道的五年生存率在60%-70%,孩子肯定有生存的希望。